Attraverso percorsi diversi, la composizione e la funzione del microbiota intestinale sono fortemente intrecciate nella patogenesi e nella progressione del danno epatico nei pazienti con sindrome metabolica e malattia epatica non alcolica (Nafld), sia nei bambini sia nella popolazione adulta.

In particolare, la proliferazione batterica intestinale, la disbiosi e la permeabilità della barriera intestinale concorrono ad aumentare la suscettibilità individuale alla malattia. Le principali modificazioni della composizione batterica osservate nei pazienti con Nafld sono rappresentate da un arricchimento di Proteobacteria, Enterobacteriaceae, Lachnospiraceae, Escherichia e Bacteroidetes.

L'alterazione più rilevante sembra essere la crescita eccessiva di batteri Gram-negativi, caratterizzata da un aumentato rapporto tra Firmicutes e Bacteroidetes, sebbene le prove attuali indichino effetti peculiari di specie e ceppi che influenzano la produzione di energia, il sistema immunitario innato e adattivo dell'ospite e la regolazione epigenetica come determinanti nella condizione di questa malattia epatica.

Uno studio effettuato sui bambini ha valutato la composizione delle comunità batteriche intestinali di 22 soggetti con steatoepatite non alcolica (Nash), comprovati dalla biopsia, 25 soggetti obesi e 16 controlli sani e la scoperta principale di questa ricerca è la presenza di elevati livelli ematici di alcol. In particolare, solo i bambini con Nash presentavano alte attività di alcol deidrogenasi. La spiegazione risiede nella maggiore concentrazione di batteri produttori di etanolo a partire dai carboidrati, come l'Escherichia coli. Nella disbiosi indotta dalla Nash, quindi, la sovrarappresentanza dei batteri produttori di alcol ha determinato un rilascio esagerato di etanolo nel flusso sanguigno, un'ulteriore infiammazione del fegato, ulteriore produzione di specie reattive dell'ossigeno (Ros) attraverso il citocromo P450 2E1 (Cyp2E1) e iperpermeabilità intestinale.

Uno studio successivo ha dimostrato che i pazienti adulti con Nafld non obesi erano caratterizzati dal 20% in più di Bacteroidetes e dal 24% in meno di Firmicutes rispetto a controlli sani, mostrando una significativa correlazione dei marcatori metabolici con il microbiota che si osserva nella steatosi, tanto che oggi la prevalenza di Firmicutes è considerata un'impronta digitale della Nafld associata all'obesità, mentre una sovraespressione di Bacteroides è correlata al paziente affetto da Nafld con fenotipo magro.

Non solo: sono state identificate 37 diverse specie batteriche, che hanno permesso di distinguere la fibrosi lieve e avanzata nei pazienti con Nafld e hanno dimostrato che la fibrosi avanzata è caratterizzata da un'esasperazione di proteobatteri ed Escherichia coli insieme a una diminuzione dei Firmicutes.

Nel loro insieme, questi risultati suggeriscono che la manipolazione della microflora intestinale può essere una strategia per prevenire o trattare la Nafld e le caratteristiche della sindrome metabolica, anche perché, a oggi, le linee guida cliniche indicano gli interventi dietetici e le modifiche dello stile di vita come gli standard di riferimento per il trattamento, ma i risultati sono spesso scoraggianti a causa della scarsa compliance dei pazienti.

Nasce quindi l’urgenza di identificare strategie terapeutiche alternative per personalizzare la terapia e, in quest’ottica, l'effetto dei probiotici è attualmente sotto esame in studi clinici ampi e a lungo termine di cui si attende l’esito, sia somministrati da soli sia in combinazione con le attuali terapie, anche perché gli effetti sinergici rimangano in gran parte inesplorati.

Va detto, infatti, che in attesa di questi risultati l'efficacia dei probiotici nella gestione della Nafld è sconosciuta e restano da identificare i ceppi probiotici più efficaci, le loro dosi, i tempi e la durata della somministrazione. I generi Lactobacillus e Bifidobacterium meritano un'attenzione speciale poiché molti dei loro ceppi sono già commercializzati per il consumo umano, tanto più se si considera che, insieme ai prebiotici, sono noti per essere potenziali modulatori della composizione del microbiota intestinale e/o dell'attività metabolica.

Non solo studi per individuare le terapie integrative migliori, ma l'indagine sulla composizione del microbiota potrebbe diventare un candidato interessante anche per la diagnosi, tentando di delineare lo stadio della malattia del fegato.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

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